Truizmem jest stwierdzenie, że w dzisiejszym świecie nie sposób poradzić sobie bez Internetu, aplikacji mobilnych i szybkiego dostępu do oceanu otaczających nas informacji. Budowane są technologie informatyczne, których podstawową funkcjonalnością jest filtrowanie danych i zapewnianie profesjonalistom aktualnych i pewnych podstaw do podejmowania decyzji. Technologie takie obecne są wszędzie, w tym w prawie (systemy wyszukiwania orzeczeń, analizowania trendów orzeczniczych) i medycynie. O tych ostatnich chciałbym dziś kilka słów napisać.

Poleganie na informacjach pochodzących z określonego systemu (aplikacji, programu, strony internetowej, serwisu) coraz głębiej wiąże się z modelem decyzyjnym uważnego lekarza. Ilość nowych informacji medycznych i prawnych, które otaczają z każdej strony osobę wykonującą zawód medyczny, jest tak ogromna, że w praktyce całkowicie niemożliwe jest samodzielne sprostanie takiej nawale. Nie ma w Polsce lekarza, ani osoby wykonującej inny zawód medyczny, która byłaby na bieżąco ze wszystkimi regulacjami NFZ, przepisami prawnymi, obwieszczeniami refundacyjnymi, oraz doniesieniami medycznymi jednocześnie. Trzeba to jakoś kategoryzować i nadawać priorytety.

Moim wielkim marzeniem jest, aby każdy medyk – niezależnie od zawodu i specjalizacji – na pytanie o wspomniane priorytety bez wahania odparł: „najważniejsze to być na bieżąco z wytycznymi wiedzy medycznej”. Zgodność działania z wiedzą medyczną oznacza nieszkodzenie pacjentowi – jest to postulat wzniosły, jedna z najważniejszych zasad etyki medycznej od czasów starożytnych. Pięknie odmalował to w „Regulaminie Tłoczni Win” John Irving, opisując ile wysiłku poświęcał Dr. Wilbur Larch na czytanie aktualnego czasopiśmiennictwa medycznego oraz jaką wagę przywiązywał do wytłumaczenia swojemu wychowankowi, że jest to fundamentalny obowiązek lekarza.

Niestety, warunki wykonywania zawodu medycznego w Polsce są takie, a nie inne, i prawdopodobnie większość medyków odpowie, że najważniejsze to być na bieżąco z zarządzeniami NFZ i wymaganiami administracyjnymi. Czemu? Żeby nie odczuć sankcji finansowych ze strony wszechobecnej administracji.

Wśród ryzyk finansowych, które czyhają na polskich lekarzy, najważniejszym chyba jest ryzyko otrzymania kary finansowej z tytułu nienależnej refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych. Stawiam tę tezę, ponieważ – w przeciwieństwie do innych kłopotów – z ryzyka refundacyjnego nie da się wytłumaczyć. Nie można też liczyć na litość, zmniejszenie lub darowanie kary. System wymagań ma w tym wypadku charakter binarny – albo recepta przepisana jest prawidłowo, albo nie. Wszelkie niedociągnięcia i błędy obciążają osobę wystawiającą receptę.

Z tego powodu niezmiernie ważna jest dostępność do aktualnych i sprawdzonych źródeł informacji na temat możliwość przepisywania produktów refundowanych. Jako pierwsi zdali sobie z tego sprawę farmaceuci, którzy już po rozpoczęciu obowiązywania ustawy refundacyjnej rozpoczęli pracę na wyspecjalizowanych programach komputerowych, które pilnowały każdego ich kroku, związanego z realizacją recept i nie dopuszczały albo bardzo minimalizowały szansę na popełnienie błędu w tym zakresie. Dziś farmaceuta realizując e-receptę ma jeszcze bardziej ograniczoną szansę na popełnienie błędu. Inaczej jest jednak z lekarzem.

Kluczowym łącznikiem, bramą do refundacji leku, jest decyzja lekarza o wystawieniu recepty na warunkach refundacyjnych. Ubezpieczony pacjent ma prawo do refundacji, więc lekarz pracujący w ramach publicznej służby zdrowia jest zasadniczo zobowiązany  do przepisania leku na warunkach zapewniających obniżoną odpłatność. Przyczyn popełnienia błędu w tym zakresie może być bardzo wiele, ale na pierwszym planie umieściłbym zawsze „błędne” przypisanie leku do choroby. Ustalenie, czy dany lek można przepisać na warunkach refundacyjnych wymaga po kolei:

  • ustalenia, na co pacjent jest chory (wywiad, dokumentacja lekarska)
  • wpisania do dokumentacji medycznej rozpoznania choroby (NFZ zakwestionuje refundację, jeżeli tego nie będzie)
  • zaproponowania pacjentowi leku dobranego na podstawie aktualnych wytycznych wiedzy medycznej
  • sprawdzenia, czy i jak można taki lek przepisać ze zniżką dla pacjenta.

Ostatni z wymienionych punktów wcale nie jest najprostszy. Około połowa leków jest refundowana w ściśle określonym wskazaniu refundacyjnym, takim jak np. „cukrzyca”, „osteoporoza”, „padaczka”, „endometrioza” itp. Problemy oczywiście i tak występują, np. opis rozpoznania w kategoriach ICD może okazać się bardziej złożony, a przez to nie w pełni zgodny z prostym tekstowo wskazaniem refundacyjnym. Albo na odwrót! Kilka leków ma wskazanie refundacyjne ukształtowane w ten sposób: „ból przebijający u dorosłych pacjentów z chorobą nowotworową, którzy w ramach leczenia przewlekłego bólu nowotworowego poddawani są opioidowej terapii podtrzymującej, a u których istnieją udokumentowane przeciwwskazania do stosowania innych krótkotrwale działających opioidów lub stwierdzono nieskuteczność tych leków”. Przepisanie takich leków ze zniżką (na zasadzie refundacyjnej) oznacza konieczność naprawdę uważnego przestudiowania dokumentacji medycznej pacjenta. W odniesieniu do pozostałych produktów, obwieszczenie Ministra Zdrowia posługuje się formułą „we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzień wydania decyzji”. Oznacza to konieczność sprawdzenia, jakie wskazania nadał konkretnemu produktowi jego producent, ale niekoniecznie w najnowszej, tylko w konkretnej, często historycznej wersji Charakterystyki Produktu Leczniczego.

Jakikolwiek błąd w doborze produktu refundowanego naraża lekarza na pełne ryzyko zwrotu kwoty refundacji, zapłaconej przez NFZ aptece realizującej receptę. Kwoty te mogą być bardzo duże – nie tylko z powodu wartości refundacji konkretnych leków, ale również ze względu na wielokrotne przepisanie tego samego leku w oparciu o błędne założenie (nieprawidłowy wzorzec działania lekarza). Lekarz nie może zwolnić się z odpowiedzialności wobec NFZ wskazując np. że w błąd wprowadził go system informacyjny, aplikacja lub program. Intencja po stronie poszkodowanego lekarza nie ma żadnego znaczenia, ponieważ obowiązek zwrotu ma do pewnego stopnia automatyczny charakter.

Co lekarz może zatem zrobić w tej sytuacji?

Przejrzeć dokładnie zasoby wiedzy z których korzysta – upewnić się, skąd pochodzą dostępne informacje o zasadach refundacji określonego leku i czy na pewno są aktualizowane regularnie.

Dostępność niezawodnego narzędzia informatycznego w tym zakresie jest absolutnie konieczna, zwłaszcza w świetle faktu, że system refundacyjny nie stoi w miejscu, tylko zmienia się co dwa miesiące. Bowiem wystawienie recepty, które było prawidłowe w czerwcu, może być błędem w listopadzie tego samego roku.

 

Adw. Oskar Luty
Partner w Kancelarii Fairfield